DECLARAÇÃO

Declaro para os devidos fins que:

NÃO ASSINEI “Termo de Responsabilidade” em nenhuma repartição fiscal do SRF.
ASSINEI “Termo de Responsabilidade” número na no de

Declaro, para fins de liberação alfandegária referente ao embarque dos meus objetos de uso pessoal e doméstico (bagagem) que estou transferindo minha residência para o exterior por motivo de:

Tratamento de saúde.
Desempenho de funções Profissionais.
Término de funções profissionais no Brasil.
Curso de aperfeiçoamento.
Motivos familiares.
Outros:

Declaro ainda que:

NÃO PRETENDO retornar ao Brasil.
PRETENDO retornar ao Brasil no prazo aproximado de

Fortaleza, de de .

(assinatura com firma reconhecida)

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